Λαπαροσκοπική χειρουργική κήλης: Χωρίς τομή και με ελάχιστο μετεγχειρητικό πόνο

Του Γιώργου Σάμπαλη
Γενικού Χειρουργού
Λαπαροσκοπική και Ρομποτική Χειρουργική
Διευθυντή- Χειρουργού στην Ευρωκλινική Αθηνών
Μέλους Διοικητικού Συμβουλίου Ελληνικής Εταιρείας Ενδοσκοπικής Χειρουργικής

www.sambalis.gr

Τι είναι η κήλη-Συμπτώματα

Η κήλη αποτελεί μία διαταραχή που συμβαίνει στο κοιλιακό τοίχωμα σε ιδιαίτερα ευάλωτα σημεία του και αποτελεί ......

σταδιακά επερχόμενη «ρήξη» των μυϊκών στρωμάτων και περιτονιών του σημείου εκείνου, με αποτέλεσμα την προς τα έξω προβολή ενδοκοιλιακού σπλάχνου.

Τα ιδιαίτερα ευάλωτα σημεία στο σώμα είναι κυρίως η βουβωνική χώρα (στον άνδρα κυρίως), ο ομφαλός και ο μηριαίος δακτύλιος (στις γυναίκες κυρίως), αλλά και σε οιαδήποτε μετεγχειρητική ουλή.

Τα συμπτώματα είναι κυρίως πόνος, καυσαλγία στην αρχή της δημιουργίας της κήλης και ακολουθεί μία αιφνίδια παρουσία ενός «μαλακού» όγκου στο σημείο εκείνο, ο οποίος μεταβάλλεται με την κίνηση, την κατάκλιση, τον βήχα κλπ., ή και ενίοτε επανεισάγεται στο σώμα (ανατάσσεται).

Στη γυναίκα η βουβωνοκήλη είναι πολύ πιο σπάνια από τον άνδρα, και παρουσιάζεται παρομοίως είτε σαν ευθεία είτε σαν λοξή βουβωνοκήλη, με την διαφορά ότι στην λοξή γυναικεία κήλη, το σπλάχνο ακολουθεί την πορεία του στρογγυλού συνδέσμου της μήτρας, με επακόλουθη πορεία προς το αιδοίο.
Συχνά η κήλη αυτή είναι «μη ανατάξιμη» (μη αναστρέψιμη), δηλαδή δεν είναι δυνατή η επαναφορά του προβάλλοντα περιτοναϊκού σάκου και του περιεχομένου του από τον βουβωνικό πόρο πίσω στην κοιλιά, λόγω συμφύσεων, αυξημένης μυϊκής τάσης ή και οιδήματος.

Κυρίως σε αυτές τις περιπτώσεις εγκυμονεί ο σοβαρότατος κίνδυνος της περίσφιξης της κήλης, μίας κατάστασης που μπορεί να οδηγήσει ραγδαία σε μόνιμη βλάβη ενδοκοιλιακών οργάνων και να απειλήσει ακόμα και την ζωή του ασθενούς.
Εάν για παράδειγμα περισφιχθούν εντερικές έλικες, μειώνεται ή και αναστέλλεται λόγω του οιδήματος η αιμάτωση του εντέρου, μία κατάσταση που οδηγεί σε σύντομο χρονικό διάστημα, χωρίς την απαραίτητη άμεση χειρουργική θεραπεία, σε φλεγμονή, περιτονίτιδα, απόφραξη του εντερικού σωλήνα ακόμα και νέκρωση του εντέρου.
Η μηροκήλη είναι πλέον επικίνδυνη για περίσφιγξη στην περιοχή, λόγω ειδικής ανατομίας και για τον λόγο αυτό πρέπει να αντιμετωπίζεται άμεσα.

Η περίσφιξη αποτελεί “επείγουσα χειρουργική πάθηση”, διότι θέτει σε κίνδυνο την αιμάτωση του σπλάχνου, δημιουργεί απόφραξη του εντερικού αυλού (ειλεός) και χρειάζεται άμεσα χειρουργική παρέμβαση εντός ελαχίστων ωρών, με στόχο την “απελευθέρωση” του σπλάχνου, την διάσωσή του και στη συνέχεια την αποκατάσταση της κήλης.
Τα συμπτώματα μίας περισφιγμένης κήλης είναι συνήθως δραματικά: έντονος πόνος στην βουβωνική χώρα με προβολή στο όσχεο, την κοιλιά ή την πλάτη, πιθανή αναστολή αερίων, έμετοι, πυρετός, πτώση αρτηριακής πίεσης, σοκ κ.α.

Η Θεραπεία

Η θεραπεία της είναι αποκλειστικά χειρουργική, μια και είναι θέμα αποκατάστασης του κοιλιακού τοιχώματος, με παράλληλη την ασφαλή επανατοποθέτηση του ενδοκοιλιακού σπλάχνου στην θέση του

Κλασική ή λαπαροσκοπική επέμβαση;

Η κλασική μέθοδος (ανοικτή επέμβαση), γίνεται με μία τομή στην βουβωνική χώρα, διάνοιξη και διατομή των μυϊκών στρωμάτων, διάνοιξη του περιτοναϊκού σάκου, επανατοποθέτηση των σπλάχνων ενδοκοιλιακά, και συρραφή του πλέγματος στα μυϊκά και απονευρωτικά πέταλα.

Την τελευταία 20ετία, η ανάπτυξη της λαπαροσκόπησης και της λαπαροσκοπικής χειρουργικής συνέτεινε στην επινόηση και δημιουργία τεχνικών πρόσβασης στην ανατομική περιοχή των κηλών, με αποτέλεσμα σήμερα παγκοσμίως αλλά και στην Ελλάδα, να έχει καθιερωθεί η λαπαροσκοπική αποκατάσταση της κήλης με τοποθέτηση πλέγματος σαν μια εξαιρετικά ασφαλής επέμβαση και ιδανική για την θεραπεία αυτής.

Η λαπαροσκοπική χειρουργική απoτέλεσε μία επανάσταση στα τελειώματα του 20ού αιώνα, λόγω της ασύλληπτης ιδέας μεταφοράς εικόνας από το εσωτερικό της κοιλιάς σε monitors και την εκπαίδευση των νέων χειρουργών σε κινήσεις «λεπτομέρειας»… εξωσωματικά, με στόχο την εδραιοποίηση της Ελάχιστα Επεμβατικής Χειρουργικής.

Στην αρχή της εφαρμογής της, είχε πολλούς πολέμιους από την χειρουργική κοινότητα, αλλά με την πάροδο των ετών, με την πρόοδο της τεχνολογίας, την εκπαίδευση των χειρουργών αλλά και κυρίως την επιστημονική τεκμηρίωση και επιβεβαίωση των αποτελεσμάτων από μελέτες παγκοσμίας εμβέλειας, έχει πλέον καταξιωθεί και αποτελέσει το golden standard σε πλείστες όσες χειρουργικές επεμβάσεις.

Η μέθοδος TEP (Total Extra Peritoneal Repair), που σημαίνει Ολικά Εξωπεριτοναϊκή Αποκατάσταση της κήλης, αφορά στην επιδιόρθωση της κήλης έξω από τον ενδοκοιλιακό χώρο, κάτω από τα μυϊκά στρώματα, στο σημείο ακριβώς που συμβαίνει η κήλη στην βουβωνική χώρα.

Αποτελεί μία εξαιρετική μέθοδο, ανώδυνη, ατραυματική και αναίμακτη, που μπορεί να εφαρμοστεί σε όλα τα είδη των κηλών της βουβωνικής χώρας (βουβωνοκήλη, μηροκήλη), αλλά επίσης στην αμφοτερόπλευρη βουβωνοκήλη και στην υποτροπή μίας κήλης μετά από ανοικτή επέμβαση.

Η επέμβαση γίνεται υπό γενική αναισθησία, με την δημιουργία μίας μικρής τομής ενός εκατοστού κάτω από τον ομφαλό και άλλες δύο των 5 χιλιοστών, χωρίς να γίνει διατομή μυών και τοιχωμάτων.

Τοποθετείται εξαιρετικά ευμέγεθες πλέγμα 10Χ15 ή και 12Χ 17 εκατοστών, το οποίο και καλύπτει όλα τα ευένδοτα σημεία του βουβωνικού χώρου και καθηλώνεται με clips (είτε απορροφήσιμα είτε τιτανίου). Η λαπαροσκοπική εφαρμογή πλέγματος έχει πολλά πλεονεκτήματα ανάμεσα στα οποία περιλαμβάνονται η απουσία τομής και ουλής και οι επιπλοκές που συνοδεύουν το ανοικτό τραύμα (φλεγμονή, ορώδης συλλογή, διαπύηση, υποτροπή), η ελαχιστοποίηση του μετεγχειρητικού πόνου και η άμεση κινητοποίηση, η τοποθέτηση μεγάλου πλέγματος με απόλυτη ασφάλεια και παράλληλη λύση όλων των ενδοκοιλιακών συμφύσεων λαπαροσκοπικά που συνοδεύουν ειδικά τις μετεγχειρητικές κήλες, η γρήγορη επάνοδος στην εργασία, το άριστο αισθητικό αποτέλεσμα και η ελαχιστοποίηση της υποτροπής (ειδικά στις μετεγχειρητικές).

H μετεγχειρητική πορεία

Η μετεγχειρητική πορεία είναι εξαιρετική. Ο ασθενής σηκώνεται σε λίγες ώρες, σιτίζεται αμέσως, εξέρχεται από την κλινική την επομένη το πρωί, και μπορεί να μεταβεί στην εργασία του σε λίγα 24ωρα.

Η αντιμετώπιση των υπολοίπων κηλών της κοιλιάς όπως ομφαλοκήλης, επιγαστρικής κήλης ή και μετεγχειρητικής κοιλιοκήλης γίνεται σήμερα επίσης με λαπαροσκοπική προσπέλαση, εξαλείφοντας πλήρως την δημιουργία τομής στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα.

Οι ενδείξεις της εφαρμογής της λαπαροσκόπησης στις κοιλιοκήλες είναι οι ίδιες για την τοποθέτηση πλέγματος με ανοικτή επέμβαση.